药品生产企业筹建告知书
省、市食品药品监督管理局：本人（单位）拟筹建药品生产企业，现将有关情况告知你局
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拟开办企业名称 |
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开办者名称 |
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开办者所属行业 |
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邮政编码 |
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拟建地址 |
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拟征地面积 |
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拟生产范围 |
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拟生产药品 |
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拟开办企业类别* |
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企业类型 |
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三资企业外方国别或地区 |
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法定代表人 |
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职称 |
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专业 |
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企业负责人 |
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职称 |
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专业 |
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联系人 |
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电话 |
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传真 |
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固定资产投资概算（万元） |
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银行贷款（万元） |
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利用外资（万元） |
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自筹资金（万元） |
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其他资金（万元） |
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拟
开办企业特点及可行性论证情况 |
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填表日期：
年 月
日（公章）
注：
1、企业类别：填写化学药、中成药、化学药及中成药（并同时在括弧内注明制剂、原料药、中药提取）；生物制品、体外诊断试剂、放射性药品、其它（中药饮片、药用辅料、空心胶囊、医用氧）。
2、本表一式两份，报所在地市局和省局各一份。
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